HMO, PPO, ЭПО, POS - You планы тандаса болот?

башкарылган кам түшүнүү саламаттык сактоо планын тандоодо негизги бөлүгү болуп саналат

Сизге жана Сиздин үй-бүлө үчүн мыкты ден-соолук камсыздандырууну тандоо үчүн, бир HMO, PPO, ЕАПУнун жана POS саламаттык сактоо планы айырмасын түшүнүү керек. Бул көпчүлүк аймактарда жеткиликтүү башкарылган сактоо пландары ар кандай түрлөрү боюнча Кыскартуулар болуп саналат.

жалпы көрүнүш

Маалымат үчүн эмес башкарган сактоо пландары акысын пландарын деп аталат.

Бул саламаттык сактоо камсыздоочу тармактар ​​жок, пландар, ошондой эле кандайдыр бир кире медициналык кызмат үчүн акы бир бөлүгүн төлөп берүүгө болот. Бошотуу пландары акыркы бир нече ондогон жылдар бою пайдасына чыгып кеткен жана азыр өтө сейрек кездешет. Тиш акысын пландары дагы эле жалпы кабыл алынган болуп саналат, бирок, дээрлик бардык соода негизги медициналык пландары кам башкарылган пайдаланууга

[Дары белгиленген акысын пландары жеткиликтүү Care актыга ылайык пунктунда пайда болуп эсептелет, жана анын жөнгө тийиш эмес болсо; белгиленген акысын планында каралган камтуу минималдуу зарыл камтуу, камсыздандырылган деп эмес, бул пландарыбыз бар адам дегенди билдирет деп эсептелет, ал эми тийиш Aca жеке мандатын жаза .].

Дагы көп колдонулган дарагынын шекери, Белгилей кетсек HSA , башкарылган жардамдын бир түрүнө тиешелүү эмес. HSA саламаттык аманат эсебинен, ал эми HSA-квалификациялуу пландар HMOs, PPOs, эпос, же POS пландары болушу мүмкүн. HSA-квалификациялуу пландарын сындап чыгып кетмек конкреттүү план иштеп чыгуу талаптарга жооп бериши керек, бирок, алар пайдалануу башкарылган жардамдын түрү жагынан чектелбейт.

жагдайды үчүн саламаттык сактоо планын мыкты түрүн тандоо үчүн, алты маанилүү жолдорун сактоо пландары менен айырмаланат жана сага таасир бул ар кандай болот түшүнүшүбүз керек.

Андан кийин, HMOs, PPOs, эпосунун үйрөнүшүбүз керек жана POS алты салыштыруу пунктка жагынан, ар бир ишти пландаштырат.

Бөлүнүүсү Points

алты негизги жолдору HMOs, PPOs, эпосунун жана POS пландары менен айырмаланат болуп төмөнкүлөр саналат:

Кандай пландар салыштыруу

Ден соолук камсыздандыруу эрежелери мамлекет ар кандай, кээде бир план типтүү план үлгүсүнө бекем карманууга эмес. Жалпы өрнөк катары бул дасторкон колдонуу, бирок сиз кабыл чейин карап жаткан ар бир план боюнча пособиелерди жана чагылдыруучу Кыскача мазмуну боюнча жакшы чыгарып оку. Эгер ар бир план кандай болорун каяктан биле аласыз Бул жолу сенден күтөт +, силер аны күтө алабыз.

PCP талап кылат

талап жолдомо

Алдын ала уруксат алуу талап кылынат Түйүндүн тышынан кам төлөйт Чыгымдарды бөлүшүү Эгер талап документ, кагаздар менен иштөөгө берүүгө барбы?
HMO Ооба Ооба Эмес, адатта, талап кылынган. зарыл болсо, PCP кылат. Жок адатта төмөн Жок
Бардыгы болуп, pos- Ооба Ооба Эмес, адатта. зарыл болсо, PCP сыягы, ал берет. Out-жылдын тармак сактоо башкача эрежелер болушу мүмкүн. Ооба, бирок PCP жөнөтүүнү талап кылат. Түйүн Адатта төмөн, Тармактан жогору. Түйүндүн тышынан талаптарын үчүн гана.
ЭПО Жок Жок Ооба Жок адатта төмөн Жок
PPO Жок Жок Ооба Ооба Адатта, жогорку, өзгөчө чыккан тармагына жардам үчүн.

Түйүндүн тышынан талаптарын үчүн гана.

дарыгер талап

саламаттык сактоо камсыздандыруунун айрым түрлөрү БМСЖ дарыгерге болушу талап. Бул саламаттык сактоо пландары менен PCP ролу планы тез пландын тизмедеги жагдайлардын бирин өздөрү тандап алган жок, силер үчүн PCP өткөрүп берет деп абдан маанилүү болуп саналат. HMO жана POS пландар PCP талап кылат.

Бул пландар боюнча, PCP да башка саламаттык сактоо кызматтарынын бардык координаты негизги дарыгер. Мисалы, сиздин PCP сиз физикалык терапия же үй кычкылтек сыяктуу зарыл кызматтарды координаттары. Ал да сен адистерди кабыл кам координаты.

Сиздин PCP бир адисти же саламаттыкты сактоо кызматынын же сыноо белгилүү бир түрүн көрүүгө муктаж болобу же жокпу чечим кабыл алат, анткени, бул пландар менен PCP адистиги боюнча саламаттык сактоо кызматтары менен өз мүмкүнчүлүгүн көзөмөлдөөчү дарбазачыга катары кызмат кылат.

бир PCP талабы жок пландары менен, адистиги боюнча кызмат көрсөтүүлөргө жеткиликтүүлүктү алуу бир түк азыраак болушу мүмкүн, бирок сиз кам жетектөө үчүн көбүрөөк жоопкерчилик бар. ЭПО жана PPO пландар PCP талап кылбайт.

Referral талап

Жалпысынан алганда, сиз PCP үчүн талап саламаттык сактоо пландары, ошондой эле адисти карап же өзгөчө саламаттыкты сактоо кызматынын башка түрүн алуу алдында PCP бир жолдомо болушу талап. бир жолдомо талап Сен чындап эле адисти карап же кымбат кызмат же тесттен керек коюу менен текшерүү чыгымдарды сактоо ден соолугун камсыздандыруу компаниянын жолу болуп саналат.

Бул талапка ылайык кемчиликтери адисти жана адисти көрүп керек же жокпу тууралуу PCP менен макул мүмкүнчүлүгүн көрүп жоюга кирет. Мындан тышкары, чыдамдуу PCP иш сапарынын, ошондой эле адис сапары үчүн зарыл болгон copay байланыштуу кошумча чыгымдар болушу мүмкүн.

талаптарына пайдасы сиз сактоо боюнча адис жана эксперттик макулдашуу туура түрүнө жаткан сөздөрдү камтыйт. Сиз адистер көп болсо, PCP ар бир адис сага эмне кылып жатканын билет жана адистиги боюнча атайын дарылоо ыкмалары бири-бири менен карама-каршы эмес, камсыз кылат.

HMO жана POS жөнөтүү талаптары пландаштырууда үчүн мүнөздүү көрүнүш болсо да, кандайдыр бир жардам салт PCP жолдомо талап планынын мүчөлөрү жолдомо жок пландын тармагында адистерди көрүүгө мүмкүндүк берет "ачык мүмкүндүк" модели өтүштү жетишти. Ошондуктан да башкарылган сактоо пландары тууралуу Жалпысынан эле бар, өз планын же карап жатасыз пландар боюнча жакшы чыгарып окуп өтөөр эч нерсе жок.

Алдын-ала уруксат

Мурда-уруксат берүү же алдын ала уруксат талап Сиз жардам алууга уруксат мурун саламаттык сактоо камсыздандыруу компаниясы саламаттык сактоо кызматынын айрым түрлөрү үчүн уруксат алуу талап кылынат дегенди билдирет. Сен аны алдын-ала уруксат алууга эмес болсо, саламаттык сактоо планы кызмат көрсөтүүлөргө акы төлөөдөн баш болот.

Эгер чын эле сиз алып жатасыз кызмат керек деп кабыл алуу менен текшерүүдө саламаттык сактоо пландары чыгымдарды сактап калат. бир PCP үчүн талап пландары, ошол дарыгер чын эле сиз алып жатасыз кызмат керек деп кабыл алуу үчүн биринчи кезекте ким жооптуу. бир PCP (мисалы, ЭПО жана PPO пландары сыяктуу) талап кылбаган планы алдын-ала уруксат бир механизм ошол максатка жетүү үчүн колдонгон: саламаттык сактоо планы гана medically зарыл кам төлөйт.

Пландары кызмат кандай түрлөрү үчүн ар кандай алдын-ала укуктуу, бирок дээрлик шашылыш эмес ооруканаларга жана хирургдар алдын-ала уруксат талап керек. Көп эле MRI же CT сканерлери, кымбат баалуу дары-дармек жана медициналык жабдууларды, мисалы, үй кычкылтек жана ооруканалардагы койкалар сыяктуу нерселер үчүн алдын-ала уруксат талап кылынат.

Алдын-ала уруксат кээде тез жана да дарыгердин кабинетине кеткенге чейин уруксат бересиз болот. Көпчүлүк учурда, бул бир нече күн талап кылынат. Кээ бир учурларда, бул жума кетиши мүмкүн.

Out-жылдын Network сактоо

HMOs, PPOs, эпос, жана POS бардык камсыздоочу тармактар ​​бар пландаштырууда. Бул тармак кээ бир учурларда, саламаттык сактоо планы менен иштеген, саламаттык сактоо планы менен келишим бар же дарыгерлер, ооруканаларды, лабораторияларды жана башка кызматкерлер да кирет. Пландары алардын тармагында эмес, көрсөтүүчү саламаттык сактоо кызматтары үчүн орун жок болот, жокпу, бири-биринен айырмаланат.

Эгер көрүп, анда чыккан тармагына дарыгер же кан сыноонун чыккан тармагына лабораторияга боюнча иш, кээ бир саламаттыкты сактоо пландары төлөп калат. Сиз чыккан тармагына туруп сактоо үчүн бүт төлөп тыгылып калат. Бул өзгөчө тез жардам болуп саналат. Башкарылган сактоо планы саламаттык сактоо планы өзгөчө кам көрүү чыр-чатак-тармагына өзгөчө бөлмөсүндө кабыл көп камтыйт сактоо чындап зарыл жана шашылыш түзгөн макул (чыккан тармак камсыздоочу дагы үчүн эсеп болот деп белгилешет эмне алар буйрук жана эмне камсыздандыруучу төлөп) ортосундагы айырма.

башка пландар боюнча, камсыздандыруучу чыккан тармагын сактоо үчүн төлөп берет. Бирок, сен керек наркынын белгилүү бир пайызын төлөп сиз Түйүн кам алынган Эгерде төлөп караганда.

Кандай планы үлгүсүнүн, чыккан тармагына көрсөтүүчүлөр Ден соолук камсыздандыруу компаниясы менен ар кандай келишимдер менен байланышкан эмес. наркы боюнча POS же PPO камсыздандыруу бөлүгүн төлөйт да, медициналык камсыз кылган туруктуу акы жана камсыздандыруу төлөп арасындагы айырманы үчүн эсеп болот. Алар болсо, аны төлөө үчүн жооптуу болот. Бул аталган баланстык эсеп-кысап , ал тургай өзгөчө кырдаалдарда, чыккан тармагын сактоо үчүн көпчүлүк мамлекеттердин юридикалык болот.

Чыгымдарды бөлүшүү

Чыгымдарды бирге өз саламаттык сактоо бир бөлүгүн төлөөгө чыгашалар-Ден соолук камсыздандыруу компаниясы менен саламаттык сактоо наркын айтып кирет. Deductibles , жабылат жана биргелешип наркы бирге бардык түрлөрү болуп саналат.

Саламаттык сактоо пландары, алар кандай түрү жана канча турат бирге талап-биринен айырмаланат. Жалпысынан алганда, көп нерсеге чектөө койгон саламаттык сактоо планы саламаттык сактоо дагы уруксат пландары жогорку deductibles, чогуу, же жабылат аркылуу мыйзам долбооруна дагы бир бөлүгүн алыш үчүн талап төмөн, ал эми чыгымдарды бөлүштүрүү жөнүндө талаптар менен сыйласын.

Бирок убакыт өткөн сайын өзгөрүп жатат. 80-жана 90-жылы, ал эч кандай салынууга менен HMOs көрүүгө болор эле. Бүгүн, HMO $ 1,000 + deductibles кездешет менен пландоодо (жеке рыногунда, HMOs көптөгөн жерлерде басымдуу пландар болуп калышты, жана көп $ 5000 же андан ашык deductibles менен сунуш кылынат).

Сиздин чыгымдардын бир бөлүгүн төлөп пландары, сиз чыккан тармагына тейлөөчүлөрдү көрүп, сенин чыккан чөнтөккө айыптоолор, адатта, бир топ жогору болот (адатта эки) алар силер-тармак дарыгерлерди көрүп болмок эмес. Ошентип, мисалы, план $ 1000 чыгарып салынууга тийиш болсо, анда чыккан тармагын сактоо үчүн $ 2000 чыгарып салынууга тийиш болушу мүмкүн.

Эгер пландын тармагы көчөгө чыкканда чыккан чөнтөккө кеткен чыгымдарды (анын ичинде биргелешип камсыздандыруу) төлөө керек кандай жогорку чеги, сыягы, кыйла жогору болот. мүчөлөрү чыккан тармагына жардам издеп жатканда, кээ бир PPO жана POS пландар да экенин түшүнгөн маанилүү чыккан чөнтөккө чыгымдар боюнча чексиз капкак өтүштү. Бул экенин билген эмес, керектөөчүлөр үчүн абдан кымбат болуп калышым мүмкүн пландын капкак чыккан чөнтөккө чыгымдар жөнүндө (Aca талап кылгандай) гана пландын камсыздоочу түйүн ичинде колдонулат.

берүү доолор

Сиз чыккан тармагына жардам берсе, анда, адатта, өз камсыздандыруу компаниясы менен доомат ИЖ берүү үчүн жооптуу болот. Эгер тармагы кала болсо, дарыгер, оорукана, лабораторияларына, же башка камсыздоочу бардык зарыл талаптарды коюуга болот.

Түйүндүн тышынан кам жабуу эмес, пландары, адатта, сиздин камсыздандыруучу чыгымдардын ордун толтуруп бербейбиз, сен чыккан тармагына өзгөчө кам алган башкасы каралбаса, талап кылууга эч кандай негиз жок.

Алар Сиздин кирешеге караганда 7,5 пайыз болуп, анда Сиз төлөгөн же төлөбөгөндүгүнө кандай көзөмөлдөп туруш үчүн да маанилүү, бирок, сиз салык кайтаруу боюнча медициналык чыгымдарды кармап алышы мүмкүн (; бул 10 пайыз босогосун көбөйөт 2019-жылга карата ). Же болбосо, бир болсо HSA , сиз салык кайтаруу боюнча медициналык чыгымдарды чыгарып салуу жок, мактанчаак, сиздин HSA чейин алдын-ала салык каражаттары менен (учурда же кызмат, же каалаган келечекте боюнча) төлөп берет (мүмкүн "т эки кыл, ошол эки жуутту болмок).

Сиздин Doctor кантип төлөнүүчү Gets

догдур сага сунуш жатат көбүрөөк кам ишке ашырыш үчүн зарыл болгон дагы бир кызматтар да сунуш жаткан зарыл, же жагдайларда кайсы жагдайларда сигнал ала төлөнүүчү калса кандай түшүнүү.

Бир HMO-жылы доктор HMO кызматкери да жалпысынан же киши башына деп аталган ыкма менен төлөнөт. Башына, ал үчүн кам көрүүгө милдеттүү дарыгер HMO ар бир ай сайын үчүн белгилүү акча суммасын мүчөлөрүнүн берилет дегенди билдирет. Бул мүчө-ай, же жок экенин аныктоо кызматы талап кылынат же дарыгер ар бир мүчөсүнө бирдей өлчөмдө акча алат.

Capitated төлөм системалары зарыл эмес буйрутма тесттер жана дарылоо өчүрүшү да, киши башына менен маселе да, зарыл болгон адамдарга буйрук бар көп стимул жок деп саналат. Чынында эле, абдан пайдалуу тажрыйба менен ооругандар көп эле, бирок алардын эч кандай кызмат көрсөтүлгөн эмес.

Акыр-аягы, бир HMO зарыл жардам көрсөтүү үчүн стимулдар жакшы чыдамдуу жардам менен камсыз кылуу, узак мөөнөттүү чыгымдардын төмөндөшүн HMO мүчөлөрү дени сак, коомдук сапатын жана кардар-канааттануу рейтинге сактоо менен, жана кылмыш-жаза жоопкерчилигин тартышат жарактын коркунуч чынчыл умтулган.

Эпосунун жана PPOs-жылы, дарыгерлер, адатта, бир кызматты берүүгө ар бир жолу төлөнөт. Алар бир күн көрүп көп бейтаптар, алар акча алышат. Мындан тышкары, көп нерселер дарыгер ар бир сапары, же татаал медициналык чечимдерди кабыл алуу учурунда жасаган иш сапары, дагы дарыгер талап сапары менен төлөнүп берилет. төлөө тартиби бул түрү акы үчүн кызматы деп аталат.

акы үчүн кызматы схемасын жагы ал дарыгер керек болушу мүмкүн көбүрөөк жардам менен камсыз кылуу үчүн материалдык стимул менен камсыз болот. дагы кийинки сегодня сиз дарыгер кылат көбүрөөк акча талап кылат. Ошондой эле, дарыгер татаал баруу үчүн акы төлөнөт, анткени, ал оорулуу кан анализи, X-нурлардын көп бар деп эч бир сюрприз, жана өнөкөт проблемаларды узун тизме.

Адамдар керек да жардам алууга мүмкүн болгондуктан, акы төлөп берүү механизмдери улам саламаттык сактоо чыгымдарынын жана жогорку алып саламаттык сактоо камсыздандыруу төлөмдөрүнүн .

Дарылануу жана Medicaid

АКШ калктын болжол менен 36,7 пайыз Medicaid же дарылануу да жазылган. Бул өкмөттүн карамагындагы саламаттык сактоо пландары бар. Мурдагыдай эле, мамлекеттик (дарылануу үчүн федералдык; Medicaid боюнча федералдык жана мамлекеттик) жөн эле саламаттыкты сактоо тутумунун түздөн-абз кам алганда төлөнөт.

Ал эми акыркы он жылдыкта, Medicaid жана дарылануу-жылы жардам болгон байланышы бар болду. 2014-жылдын, Medicaid абз караганда үч-төрттөн бир же бир нече саламаттык сактоо пландары сактоо пландары (мамлекеттик келишимдер башкарылат Medicaid эле; абз Ошентип, мамлекет тарабынан бир ID карта каршы болуп, бир Blue Cross Blue Shield ID картаны алуу үчүн Medicaid программасы). 2017-жылы, дарылануу абз үчтөн бир башкарган сактоо пландары (дарылануу артыкчылыктары) болгон.

Best кайсы барбы?

Бул чектөөлөр жана канча төлөөгө даяр турабыз менен канчалык жайлуу көз каранды. Сиз адис көрүп чейин саламаттык сактоо планы тандоо сиздин эркиндигин чектеп, мисалы, чыккан тармагын сактоо үчүн төлөгөн эмес, же доктурга бир жолдомо үчүн, сени да талап кылуу менен, аз, ал жалпысынан турган төгүмдөрүнүн-жылы баасы жана чыгым-жылы. план уруксат тандоо көбүрөөк эркиндик, ал эркиндик үчүн төлөөгө күмөн көп.

Сиздин жумуш сиз менен өтө көнүшүп балансты табуу. Эгер чыгымдарды сактап төмөн жана-тармак калыш үчүн ээ болгон жана адисти көрүү үчүн PCP уруксат алуу үчүн бар чектөөлөрдү каршы эмес, керек болсо, анда, балким, бир HMO силер үчүн ошентип жатабыз. Сен чыгымдарды сактап келсе, ал эми силер бир адис үчүн жолдомо алуу үчүн кыжырына тийди, бир ЭПО карап көрөлү.

көбүрөөк төлөп каршы жок болсо, айлык акыларды жана чыгымдарды бирге да, бир PPO сага чыккан тармагына барып, жана мындан ары адистер үчүн ийилчээктик да берет. Бирок, PPOs кымбат кызмат камсыздандыруучудан алдын-ала уруксат алуу үчүн бар кошумча иш менен келип, алар абдан кымбат чечим болуп калышат.

Эгер өз камтууну сатып (жумуш, аны алып эмес) болсо, рыноктун айрым пландар сайын HMO моделдин өтүштү эле, ар кандай ыкмаларды PPO жок болушу мүмкүн. Эгер жумуш орун алып жатасыз болсо, анда силердин план тандоолордун көлөмү жалпы жумуш көлөмүнө жараша болот. кичинекей берүүчү гана кызматкерлер кабыл алат же четке үчүн жеткиликтүү бир планы болушу мүмкүн, ал эми көп жумуш, дагы бир план сунуштаганга жакын.

Сөзү

Дээрлик бардык заманбап саламаттыкты камсыздандыруу пландары сактоо пландары ишке ашырылат, бирок пландар мүчөсү пайдалануу үчүн камсыздоочу тармагын өлчөмүн белгиленген мөөнөттөргө жана талаптарга олуттуу айырмачылыктар бар.

Жыйынтык: эч кандай кемчиликсиз саламаттык сактоо планы түрү бар. Алардын ар бири пайда vs. чектөөлөрдү ортосунда аз коротуп vs. көп жумшап ортосунда эле ар кандай тең салмактуулук чекити болуп саналат. PPO, ЕАПУнун, HMO жана POS ортосундагы айырманы түшүнүү сага жана сенин үй-бүлө үчүн мыкты иштейт Ден соолук камсыздандыруу боюнча планды тандап кантип чечим карай алгачкы кадам болуп саналат.

> Булак:

> Congress.gov. HR1 - An акт салыктык жылда 2018> бюджет жөнүндө жарыш токтомдун наамдар II жана V ылайык элдештирүү камсыз кылуу. Бекитилген 12/22/2017.

> Gaba, Charles. ACA Signups, бири-жылдагы Бүтүндөй калк үчүн саламаттыкты сактоо Тейлөө Breakout. March 2016.

> HealthCare.gov, Ден соолук камсыздандыруу планы жана Network түрлөрү: HMOs, PPOs жана көбүрөөк.

> Үй-бүлө Kaiser Foundation, дарылануу Advantage чордонунда 2017: Кабыл алуу Market такталган. June 2017.

> Үй-бүлө Kaiser Foundation, жалпы Medicaid башкарылган Care окуучуларды, 2014.