Balance эсептөө Сиз акы төлөнүүчү кийин эмне болот салынууга , чогуу же кошумча жана камсыздандыруу компаниясы, ошондой эле ал медициналык мыйзам долбооруна карата төлөөгө милдеттүү баарын төлөп берди. Бир тең салмактуулук, дагы бар болсо, ал мыйзам долбоору боюнча карыз жана дарыгер же оорукана ошол салмактуулукту төлөп күтөт, анда тең салмактуулук эсеп болуп жатасыз.
Balance-кысап Юридикалык же туура эмеспи?
Кээде ал укуктук, айрым учурда ал эмес, бул жагдайларда жана мамлекеттин камсыздандыруу мыйзамдарга көз каранды.
Balance эсептөө жалпысынан мыйзамсыз болуп саналат:
- Эгер дарылануу жана силер дарылануу тапшырманы кабыл саламаттык сактоо боюнча колдонуп жатасыз.
- Сиз Medicaid жана саламаттык сактоо камсыздоочу Medicaid менен келишим бар болсо.
- Догдур же оорукана болгондо соолук план менен келишим бар, сага бул келишим түзөт да, эсептерди жатат.
Мындай учурларда ар бир жылы, саламаттыкты сактоо менен камсыз кылуу жана дарылануу, Medicaid, же камсыздандыруу компаниясынын ортосунда келишим балансы, эсеп жазууга тыюу пунктту камтыйт. Мисалы, дарылануу бейтаптарды көрүп дарылануу менен оорукана белгилери да, ал толугу менен төлөө менен дарылануу, сенин салынууга төлөө, анын ичинде эсептик чен, келишим кабыл алууга макул болушу керек. Бул дарылануу тапшырмасын кабыл алуу деп аталат.
Balance эсеп-кысап, адатта, мыйзамдуу болуп саналат:
- Эгер камсыздандыруучу менен мамиле же келишим жок, саламаттык сактоо боюнча пайдаланып жатканда, дарылануу, же Medicaid. Бул жалпы болуп саналат Кароолчу медициналык практиканын жана Ден соолук камсыздандыруу пландын тармагынын тышкары жардам издеп келсе, ошондой болот. Сиздин кээ бир чыккан тармагына чыгымдарды жабууга мүмкүн, бирок чыккан тармак камсыздоочу толук төлөө катары камсыздандыруучунун төлөмдү кабыл алууга милдеттүү эмес; алар ал пландардын ишке Тармактан copay же чыгарып салынууга тийиш эмес, дагы да болсо, анда айып калган үчүн мыйзам долбоорун жөнөтө аласыз.
- Сиз саламаттык сактоо планы менен келишим бар камсыз кылган кызматтарды алып жаткан болсо да, ден соолукту камсыздандыруу полиси менен камсыз болушкан эмес кызматтарды алып жаткан эле. Бул жагдай medically зарыл эмес косметикалык жол үчүн жалпы болуп саналат. Бул учурда сиз бүт мыйзам долбоорунун кабыл алынышы үчүн жооптуу болот.
Ден соолук камсыздандыруу боюнча ар бир мамлекет тарабынан жөнгө салынат, демек, мамлекеттин мыйзамдары баланстык эсеп-кысап мыйзамдуу экендигин жана качан таасир берет. Кээ бир мамлекеттер жогоруда негизги айырмаланып баланстык эсеп жөнүндө атайын мыйзам бар. Kaiser бүлөлүк корунун агымдагы эсеп боюнча мамлекеттик мыйзамдар тууралуу көбүрөөк билүү.
Balance-кысап иштери кандай
Эгер камсыздандыруучунун бир бөлүгү эмес, дарыгер, оорукана жана башка саламаттыкты сактоо мекемелеринен кам болгондо камсыздоочу тармагына (Эгер дарылануу бар болсо, же болбосо, дарылануу тапшырманы кабыл албайт жеткирүүчүнүн чейин), ал саламаттыкты сактоо менен камсыз кыла алат ал акча келет, ошону сага буйрук. Камсыздандыруу компаниясы камсыздоочу менен кандайдыр бир чендер сүйлөшүп келе элек болгондуктан, ал сенин саламаттык сактоо планы менен келишим менен байланышкан эмес.
Ден соолук камсыздандыруу компаниясы сиздин бир пайызын төлөп берүүгө макул болгон учурда чыккан тармагын сактоо, саламаттык сактоо планы иш жүзүндө эсеп эмне бир пайызын төлөп бербейт. Тескерисинче, эгерде катары белгилүү, ал эсеп керек дейт бир пайызын төлөйт акылга сыярлык жана кадимки өлчөмү. Эгер айта турган болсок, акыл-эстүү жана кадимки өлчөмү сен эсеп жатасыз өлчөмүнөн төмөн болуп саналат. баланстык эсеп акылга сыярлык жана каада-салт, сенин камсыздандыруучу дейт ортосундагы ажырым келип чыккан болсо, эмне дарыгер же оорукана чынында милдеттүү.
Бул жерде бир-тармагы ооруканага жана чыккан тармагы ооруканага жаткыруу үчүн 40% биргелешип камсыздандыруу үчүн 20% биргелешип менен ооруканага жаткыруу үчүн мисал келтирүүгө болот:
| Түйүн оорукана (20% биргелешип камсыздандыруу) | Out-жылдын тармак ооруканасына (40% биргелешип камсыздандыруу) баланс мыйзам менен | |
| Оорукана төлөмдөр | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Камсыздандыруучу бир арзандатылган чен боюнча сүйлөшүү жүрүүдө | $ 40,000 | Бул оорукана, анткени эч кандай эсептик бар чыккан тармагы |
| Камсыздандыруучунун акылга сыярлык жана каада-курс | $ 45,000 | |
| камсыздандыруучу төлөп | 32,000 $ ($ 40,000 дисконттолгон курсунун 80%) | 27,000 $ ($ 45,000 акылга сыярлык жана каада-курсунун 60%) |
| Сиз биргелешип төлөө | 8000 $ (40,000 $ 20%) | 18,000 $ (45,000 $ 40%) |
| Balance эсеп суммасы | $ 0 | 15,000 $ (Даарыкананын баштапкы эсеп минус камсыздандыруу жана биргелешип төлөмдөр) |
| толук төлөнгөн болсо, төлөнгөн коштук | $ 8,000 | 33,000 $ (Сиздин биргелешип плюс калган баланс). |
Качан балансы-кысап боло береби?
Америка Кошмо Штаттарында, баланстык эсеп-кысап Ден соолук камсыздандыруу компаниянын камсыздоочу тармактын бөлүгү эмес, дарыгер же ооруканадан кам келгенде, адатта, эмне болот же дарылануу тапшырманы кабыл албайт.
Сюрприз Balance Эсеп-кысап: тармак-уюштуруучулар-жылы-Network ишканасында иштөө
Бул жылы-тармагына калууга аракет да, күтүлбөгөн жерден болушу мүмкүн. Мисалы, сиз бир-тармак ооруканага барып, бирок рентген нурларынан окуп рентгенолог-жылы-тармагына эмес. ооруканадан мыйзам Түйүн курсу чагылдырат жана эсеп-кысап балансына тийиш эмес, бирок, рентгенолог, ал камсыздандыруучу менен келишим ээ эмес, анткени, ал кааласа, ошону сага буйрук жана мыйзам долбоорун балансына акысыз болот. Окшош кырдаалдар келип чыгат:
- анестезиолог
- Патологоанатомдор (лабораториялык дарыгерлер)
- Неонатологдор (төрөлгөн балдарга дарыгерлер)
- Реаниматологдордун (ICU ооруган адистешкен дарыгерлер)
- Hospitalists (ооруканага жаткан бейтаптардын адистешкен дарыгерлер)
- Радиологдордун (рентген нурлары жана каршлыгын чечмелеп дарыгерлер)
- ER дарыгерлер
- Узак мөөнөттүү медициналык жабдуулар жөнөтүүчүлөргө (б.а., балдактарын камсыз компания, жазуучуларга, майыптардын коляскасы, адамдар медициналык тартипте кийин керек ж.б.)
- Services башка бирөө тарабынан тандалган жеткирүүчүнүн алынган. Бул сиз Сания-ушактоо же үй саламаттык медайым тарабынан тартылып сиздин дарыгердин кызмат кылган биопсиядан өттүм, же кан болгондо болушу мүмкүн. Догдур же медайым бир чыккан тармагына лабораторияларына үлгүсү жөнөтсө, бул лабораториялык Билл сага салмактуу болот.
Бул "сюрприз" баланстык эсеп-кысап жагдайлар, атап айтканда, алар бир-жылы-тармак Дарылоо мекемесин тандап алган эле көп деп көп ыйман менен ооругандар үчүн кыжырына тийип, аларды сактоонун бардык саламаттык сактоо планы Түйүн шарттарында жаап алышат. Мындай жагдайды чечүү үчүн, абдан чоң жумуш колдонгон бир нече мамлекеттер жалпысынан гана мамлекеттик жөнгө ден соолугун сактоо пландарын тиешелүү мамлекеттик эрежелерин белгилей сюрприз баланстык эсеп чектөө керектөөчүлөрдүн укуктарын коргоо эрежелерин (бул маанилүү чыгарылган. Өзүн-өзү камсыздандыруу пландарын, жөнгө салынат федералдык мыйзам ERISA алдында):
- Аризона Сенаты Билл 1441 2017-жылы кабыл алынган, ал 2019-жылы күчүнө кирет, ал эми $ бир сюрприз балансы долбоорун (ичиндеги тармак имараттагы кызматтарды аткарган бир чыккан тармагы камсыз) кабыл алуу 1000 же андан көп бейтаптар издөөгө мүмкүндүк берет арбитраж. Ошентип, тең салмактуулук мыйзам үчүн жоопкерчилик бейтапты койулуп, арбитраждык жараяндан, акыры медициналык камсыз кылуу жана камсыздандыруу компаниясынын ортосундагы маселени чечүүгө мүмкүндүк берет.
- 2015-жылдан баштап New York сюрприз баланстык эсеп бейтаптар коргоп келген.
- California 2016-жылы кабыл алынган AB72; Ал 1-июлда чыгарылган же кайрадан же кийинки пландарын тиешелүү, 2017-жана-жылы-тармак мекемелеринде алган жардам үчүн Тармактан айып төлөө бар бейтаптар жол бербейт.
- Florida 2016-жылы мыйзам менен өзгөчө кырдаалдарда күтүлбөгөн баланстык эсеп бейтаптар коргойт жана чыдамдуулук ичиндеги тармак имараттагы жардам издейт, анан ичинде башка жол менен чыр-чатак-тармак камсыздоочу жок-каралган жагдайларда HB221 кабыл объект.
- Мэриленд, Иллинойс жана Коннектикут да сюрприз баланстык эсеп чейин керектөөчүлөрдү коргоо эрежелерин бар. Көптөгөн башка мамлекеттер жерге жарым-жартылай коргоо бар.
Алар мыйзам долбоорун сиз баланс болсо, анда алар сенин камсыздандыруучу же дарылануу менен келишимдин шарттарын бузууга жатасыз балансы эсеп-кысап, адатта, анткени дарылануу тапшырмасын кабыл алуу үчүн же кызмат көрсөтүүчүлөр-тармагы менен болгон жок. Алар келишим айрылып калышыбыз мүмкүн, айып туш, катуу жазаларды азап, ал тургай, айрым учурларда кылмыш иши кабылышат.
Эгер бир-тармак камсыздоочу колдонуп жатасыз, бирок сиз Ден соолук камсыздандыруу менен камтылбаган бир кызмат алып жатасыз, бул үчүн өзгөчө кездешет. камсыздандыруучу аны жаап эмес, кызмат чендерди сүйлөшүүгө эмес, демек, ал камсыздандыруучу-сүйлөшүүлөрдү арзандатуу менен корголгон эмес жатабыз. камсыздоочу ал каалагандай буйрук берет, ошондо сен бүт мыйзам долбоору үчүн жоопкерчиликтүү.
Эгер Сиз Balance акы жатасыз
Эгер балансы мыйзам долбоорун кабыл алдык же баланс мыйзам алып келет алуу саламаттык сактоо кызматын карап жатса, анда сен жагдайды чечүү үчүн, кандай айтышым керек болсо кээ бир мүмкүнчүлүктөрү бар. Кандай чечим кабыл алгыла жана баланстык эсеп чечүү үчүн кандай стратегияны колдонсо болот " Balance Эсеп кантип туболук үчүн, эмне кылуу керек ."
> Булак:
> Commonwealth Fund. Саламаттык сактоо системасынын кызматкерлеринин эмгек менен эсептешүүнү баланс: Штаттарды Керектөө коргоону баалоо
> Америка Кошмо Штаттары Эмгек бөлүмү. Кызматкерлерден Карылар киреше коопсуздук.