Электрондук саламаттык жазуу (туйумунда) натыйжалуу документтештирүү, сактоо, сабыр жазууларды колдонуу жана бөлүштүрүү аркылуу чыдамкайлык кам башкаруу үчүн саламаттыкты сактоо тутумунун берет. электрондук саламаттык жазуунун пайда боло электе, доктур документтерди так жолу катары SOAP түзүлүшү колдонулган.
1 -
Электрондук Health RecordБир медициналык жазуу оорулуунун медициналык тарых жана кам системалык документ болуп саналат. Ал, адатта, оорулуу бар корголгон саламаттык маалымат (PHI) аныктоо маалыматты, саламаттыкты сактоо тарыхы, медициналык экспертизанын жыйынтыктарын жана эсеп-кысап маалыматтарды камтыйт. Адаттагы медициналык эсепке алуу кирет:
- Чыдамдуу көбөйгөн
- Каржылык маалымат
- Макулдук жана уруксат түрлөрү
- Дарылоо тарыхы
- прогресс жазуулар
- Дарыгер буйруктары жана көз караштарында
- кайрылгандар
- Lab отчеттор
- Радиология отчеттор
- карылар жазуулар
- дары-тизме
- Жашыруун иштерден HIPAA Notice
SOAP түзүлүшү колдонгон медициналык жазуунун бир бөлүгү Прогресс бөлүмүн белгилейт болуп саналат. SOAP калыссыз, максаты, баалоо, планы турат. SOAP формат аны салттуу медициналык эсепке алуу менен колдонулат сыяктуу электрондук саламаттык жазуу менен бирге колдонсо болот.
2 -
S Башкача керекS Башкача керек
Башкача эскертүүлөр ал алардын ден соолугуна же дарылоо планын абалын көрүп, кантип оорулуунун идеяларды жана сезимдерин байланыштуу. Бул маалымат дарылоо пландары же учурдагы ооруларга байланыштуу суроолорго оорулуунун жооп негизинде далилденген керек.
Башкача маалымат камтыйт:
- Past медициналык тарыхы
- ушул оорунун тарыхы
- симптомдордун Review
- Коомдук тарыхы
- Үй бүлөөтарыхы
3 -
Оо, Максат керекОо, Максат керек
Максаты эскертүүлөр Бейтаптын маанилүү белгилери байланыштуу, физикалык экспертизанын бардык компоненттерин жана лабораториялардын, рентген нурлары, сабырдуу иш сапарынын учурунда дагы башка тесттеринин натыйжаларын.
Объективдүү маалымат камтыйт:
- Температура, кан басымы жогору, тамыр жана дем алуу
- Жалпы көрүнүшү
- Ички органдары, учу-кыйыры жана таяныч-шарттар
- Neurologic жана психиатриялык шарттары
- адистиги боюнча башка маалыматтар
4 -
Бир баа берүү керекБир баа берүү керек
Assessment эскертүүлөр оорулуунун абалы, жашоо, же диагноз натыйжасында чогуу жекече жана калыс маалымат бекемдөө. баалоо баалоочу көз карашы акыркы сапары бери оорулуунун прогресске баяндамасы киргизилген.
Баалоо маалыматтар төмөндөгүлөрдү камтыйт:
- Негизги белгилери жана диагнозу
- Бейтаптын прогресс
- Ар түрдүү
- бейтаптын абалына негизги баяндамасы менен тааныштырды
5 -
P планы барP планы бар
Планы эскертүүлөр баалоо ноталардын натыйжасында аракеттеринин жүрүшүндө байланыштуу. план эскертүүлөр дарыгер же оорулууга дарылоо же алардын тиешелүү маселелерди чечүү үчүн сабыр кылууга көрсөтмө берүүгө ниеттенүүдө баарын камтыйт. Бул оорулууга көрсөтүлүүчү кызматтардын ар дарыгерлерди буйруктарынын документтерди камтыйт.
Планы маалыматтарды камтыйт:
- Lab тестирлөө
- Радиология кызматтары
- жол-жоболору
- Referral маалымат
- Көрсөтмөлөр же OTC дары-дармектер
- Чыдамдуу, Билим берүү
- Башка тестирлөө
6 -
Самын колдонуу Errors алдын алуу үчүнмедициналык каталар медициналык кызмат эмне үчүн көптөгөн себептер бар. Көптөгөн тажрыйбалар системасы бар же пайда болгон, ал эми жакырды каталарды алдын алуу үчүн тутумга ээ болууга тийиш байланыш медициналык каталар система жерге качан пайда болгонун саны 1 себеби болуп саналат. Медициналык кызматкерлери, медайымдар, ал эми дарыгерлер сабыр окуяларды билдирүү үчүн мыкты жолу документтерди маанилүү экенин түшүндүрүп берүү керек.
Documentation эмес, оорунун белгилерин камтыйт, диагноз коюу, дарылоо, ошондой эле дары эмес, ошондой эле көйгөйлөр менен саламаттыкты сактоо жана маалыматтык коопсуздук үчүн тобокелдиктерди бардык медициналык катачылыктарды алдын алуу боюнча натыйжалуу болушу мүмкүн. алдын ала ката, ал тургай, оорулуунун маселелерди, ошондой эле документтештирүү унутпа. Бардык эле каталар алдын алуу болуп саналат, ал эми маалымат так, саламаттык сактоо чөйрөсүндөгү адистер аныктоо жана мурун терс медициналык иш-чара болот, туура ката алат документ болгондо.
Толук эмес же туура эмес, чыдамдуу кагаздарын жана байланыш учурашы медициналык кызматка жана анын бейтаптар үчүн оор кесепеттерге алып келиши мүмкүн. сүйлөшкөн эмес, маалыматтын бир маанилүү бөлүгү каргашалуу натыйжаларга алып келиши мүмкүн. Кээ бир кырсыктар аргасыз болсо да, натыйжалуу байланыш жакшы бейтаптар үчүн жыйынтыктары жана медициналык кызмат жалпы ийгилик алып келиши ыктымал.